Farlighetsbedömningar
Kokain - underlag för en omprövning av tidigare farlighetsbedömning m.m.

Av Jonas Hartelius

I ett aktuellt narkotikamål väcktes frågan om det framkommit tillräckligt många nya rön om kokain för att föranleda en ny bedömning i farlighetshänseende enligt 3 § narkotikastrafflagen (1968:64). Här sammanfattas ett sakkunnigutlåtande i frågan.

Nya rön
Sedan mitten av 1980-talet har tillkommit en omfattande epidemiologisk, klinisk, social och polisär dokumentation om risker i samband med kokainmissbruk. Inter-nationella läroböcker i psykiatri, bl.a. Kaplan & Sadock (1998), redovisar utförligt riskerna med beroendeutveckling, psykoser och hjärtinfarkt vid kokainmissbruk. I den amerikanska diagnostiska handboken DSM-IV-TR (2000) behandlas kokainpåverkan och kokainrelaterade störningar under ett stort antal diagnosbegrepp (bl.a. kokainintoxikation, kokainberoende och kokainbetingat psykotiskt syndrom med vanföreställningar). Även internationella farmakologiska referensverk (t.ex. Martindale, 2002) och läroböcker (t.ex. Goodman & Gilman, 2001) beskriver ingående beroende-, förgiftnings- och skaderisker vid missbruk av kokain. Som en aktuell sammanfattande beskrivning anger Kaplan och Sadock (1998, s. 419) att ”kokain är ett av mest beroendeframkallande av de vanligt missbrukade preparaten och ett av de farligaste”.

Ny bedömning
Ett viktigt underlag för farlighetsbedömning av narkotika finns i förarbetena till en ändring av narkotikastrafflagen (prop. 1980/81:76, s. 212). Där sägs i fråga om preparatets farlighet att ”Exempel härpå är att preparatet verkar starkt vanebildande, såsom heroin, eller är livsfarligt genom sin sammansättning…”. Någon ytterligare exemplifiering med farlighetskriterier eller preparat ges inte. Efter hand har dock begreppet farlighet preciserats med ett betydande antal kriterier (se t.ex. ÅM RättsPM 2005:17). Av dessa skall här beaktas främst: beroenderisk (det samma som ovan nämnda ”starkt vanebildande”), risk för livshotande förgiftningar (det samma som ”livsfarligt genom sin sammansättning”), risk för kroppsliga skador, risk för psykiska skador, risk för social insufficiens, risk för svårberäkneliga eller oberäkneliga effekter, potential för användning som strategisk drog vid genomförande av brott samt risk för utlösande av våld. Vissa kriterier är inte relevanta i detta sammanhang, t.ex. verkan i ytterst små doser.
Eftersom heroin i ovanstående förarbeten omnämns som exempel på en särskilt farlig narkotika, ett slags ”riktmärke”, skall detta medel tas som utgångspunkt för värderingen av kokainets farlighet mot bakgrund av nya rön. Det synes inte finnas något i svensk rättspraxis som tyder på att någon annan typ an narkotika skulle anses vara farligare än heroin.
Heroinets huvudsakliga risker är hastig beroendeutveckling: det kan räcka med ett enstaka injektionstillfälle för att initiera en beroendeprocess. Heroinet är också giftigt och kan omedelbart efter tillförsel framkalla livshotande förgiftningar genom att andningscentrum slås ut. Tillgången till medicinsk intervention kan då vara avgörande för möjligheten att rädda livet. Heroin är i övrigt praktiskt taget fritt från kroppsliga skador och sjukdomar (orena injektionsverktyg kan dock ge infektioner, t.ex. hepatit eller HIV) eller psykiska skador eller sjukdomar. Heroin är ointressant som strategisk drog för genomförande av planerade brott, och heroinmissbrukaren blir sällan våldsam när han är tydligt påverkad. Den sociala insufficiensen vid heroinmissbruk kan däremot bli påtaglig. Till följd av de stora skillnaderna i halter (nettoinnehåll) kan heroin vara svårt att dosera och risken stor för oberäkneliga effekter. Toleransutvecklingen kan vara betydande. Abstinensreaktionerna kan bli allvarliga men i praktiken sällan livshotande.
I fråga om kokainets farlighet kan man på basen av den kunskap som finns tillgänglig i början av 2000-talet redovisa följande.
Beroenderisk. Kaplan och Sadock (1998, s. 420) noterar att kokain har kraftfulla beroendeframkallande egenskaper samt att ett psykologiskt beroende till kokain kan uppstå efter ett enda intag. Cohen, nestor inom modern kokainforskning, har beskrivit kokainets ”farmakologiska imperativ”, dvs. dess beroendeframkallande styrka. Cohen var övertygad om att kokainets starka belöningseffekter kunde göra vem som helst till tvångsmässig (miss)brukare, även den mest mogna och välintegrerade person (referat i Washton, 1989, s. 22). Som exempel på styrkan i beroendet kan nämnas att försöksdjur, som fått möjligheter att injicera sig själva med kokain genom att trycka på en spak, vid avbruten tillförsel fortsätter att trycka på spaken upp till 12 000 gånger innan de ger upp. Djuren är beredda att uthärda plågsamma elchocker, svält och att slutligen avlida av självtillförsel av kokain. Washton (a.a., s. 23) drar slutsatsen att djurförsöken visar att ett självdestruktivt tvång att ta kokain kan uppstå oberoende av personlighetsstörningar, depression, ångest, situationsbetingade stressfaktorer eller familjeproblem. Toleransutvecklingen vid kokain kan bli betydande, och intag av dagsdoser på upp till 5 gram (vid nasal tillförsel) kan förekomma (Geschwinde, 2002, avsn. 1598). Abstinensreaktionerna är främst av psykisk karaktär och yttrar sig i en djup depression (dysfori) när kokaineffekten upphör. I svårare fall kan tillkomma svår trötthet, obehagliga drömmar, sömnsvårigheter eller mycket sömn, upphetsning samt anhedoni (oförmåga att känna lust). Abstinensreaktionerna kan bestå i upp till en vecka. Dysforin utgör en stark motivation att återuppta kokainintaget. Kokainberoendet består trots att missbrukare efter en tid kan upphöra att uppleva starka lustfyllda effekter av medlet; detta beror på den intensiva betingningen till medlet och på behovet att häva dysforin vid abstinens. Abstinensreaktionerna vid kokainmissbruk är dock inte lika fysiskt markanta som vid heroinmissbruk (med bl.a. frossbrytningar, svettningar m.m.). Sammantaget visar detta att kokain är kan ge upphov till ett beroende lika hastigt, lika bestående och lika svårbemästrat som heroin.
Risk för livshotande förgiftningar. En enstaka dos kokain av den storlek som intas vid vanligen förekommande missbruk kan i sig framkalla livshotande förgiftningar. Så lite som 10 mg kan vid intravenös tillförsel framkalla svår förgiftning (Martindale, 2002, s. 1309). De kroppsliga störningarna är specifika och oberoende av tillförselsättet (O’Connor o.a., 1992, s. 246). Allvarliga kokainförgiftningar yttrar sig i bl.a. agitation (upphetsning), delirium eller psykos (svår förvirring), hypertermi (värmeslag), kramper, stegrat blocktryck och förhöjd puls (Washton, 1989, s. 30; O’Connor o.a., 1992, s. 245). Utgången kan bli dödlig.
Mekanismerna genom vilka kokain framkallar livshotande förgiftningar är bl.a. kraftig påverkan på hjärta och kärl. Genom kombinationen av pulsstegring och kärlsammandragning i hjärta och hjärna kan det utlösa slaganfall eller hjärtinfarkt. Den lokalbedövande effekten kan påverka hjärtats fortledningsförmåga. Kokain kan utlösa kramper av grand mal-typ, i en del fall i snabb följd. Det kan leda till andningsstillestånd och kvävning. Även värmeslag och andningsstillestånd kan uppträda vid kokainförgiftning. (Washton, 1989, s. 31)
Ett särskilt farligt förlopp är s.k. intensivmissbruk av kokain (den engelska termen är ”binge”, som egentligen syftar på en ”rumlarfest” med kraftigt alkoholintag; fritt översatt skulle ”binge” i detta sammanhang bli ung. ”hårdkoksande” av ”koks” = kokain). Det innebär att kokainmissbrukaren kommer in i ett beteende av tätt upprepad tillförsel av kokain, kanske flera gånger i timmen, under perioder av ett dygn eller mer. Oftast är det utmattning av kroppen eller slut på drogtillgången som sätter gränsen. Under en sådan period kan missbrukaren tillföra mycket stora risker med påtaglig risk för livshotande förgiftningar. (Washton, 1989, s. 47 o. 84 f.)
Vid en experimentell studie på råttor (Bozart & Wise, 1985) fick dessa möjligheter att tillföra sig själva obegränsade mängder kokainhydroklorid eller heroinhydroklorid genom injektion av lösning. De försöksdjur som fick möjligheter att tillföra sig heroin ökade sitt intag pga. toleransutveckling men höll intaget stabilt efter två veckor. De bibehöll putsbeteende, kroppsvikt och ett gott allmänt hälsotillstånd. I den gruppen avled 36 procent under en månad. De försöksdjur som fick möjligheter att tillföra sig kokainhydroklorid upphörde med putsbeteende, förlorade i genomsnitt 29 procent av kroppsvikten och uppvisade en markant försämring av allmänt hälsotillstånd. I denna grupp avled 90 procent av försöksdjuren inom 30 dagar. Här förekom även ett oregelbundet intag, så att råttor kunde ha mycket stora intag en dag för att ha låg konsumtion nästa dag. Flera djur uppvisade kramper men fortsatte sitt kokainintag så snart konvulsionerna upphörde.
Risk för kroppsliga skador omfattar en rad komplikationer till kokainmissbruk. O’Connor och medarbetare (1992, s. 246 ff.) anger bl.a. cerebrovaskulära störningar (sådana som drabbar hjärnans blodförsörjning) med bl.a. slaganfall (stroke). De noterar att (i USA) kokain är den drog som är vanligast förknippad med cerebrovaskulära skador hos patienter under 35 år. Kokainförgiftning kan orsaka svåra epilepsianfall (status epilepticus), akut hjärtinfarkt, hjärtarrytmier, kardiomyopati (sjukdom i hjärtmuskeln) samt aortabristning. Hos gravida kvinnor kan kokainmissbruk leda till risker för fostret och det nyfödda barnet. Den sexuella förmågan kan bli nedsatt både hos män och hos kvinnor. Allmän-
tillståndet kan bli kraftigt nedsatt, avmagringen betydande och felnäringen allvarlig (Geschwinde, 2002, avsn. 1635).
Risk för psykiska skador finns i form av paranoia (svår förföljelsemani), som i sista hand kan ta sig våldsamma uttryck i försök att agera mot upplevda hot i omgivningen. Hallucinationer kan förekomma. Vid långvarigt missbruk förekommer s.k. myrkrypningar (formication), där missbrukaren upplever att små djur rör sig under huden och kan skära eller skrapa sig svårt för att bli av med dem. Kokainmissbruk kan också leda till bestående störningar i stämningsläge med bl.a. maniska beteenden eller depression. (Kaplan & Sadock, 1998, s. 420 ff.) I DSM-IV (2002, s. 98 f.) finns som diagnostiska begrepp för kokainrelaterade psykiska störningar bl.a. konfusion under kokainintoxikation, kokainbetingat psykotiskt syndrom med vanföreställningar, kokainbetingat psykotiskt syndrom med hallucinationer, kokainbetingat förstämningssyndrom, kokainbetingat ångestsyndrom, kokainbetingad sexuell funktionsstörning, samt kokainbetingad sömnstörning.
Risk för social insufficiens medför att missbrukaren blir oförmögen till produktivt socialt arbete. Vid kokainmissbruk orsakas insufficiensen av den hårda bindningen till fortsatt drogintag och de stora kostnaderna för kokainkonsumtionen. Föda och sex kan inte längre konkurrera med kokainet (jfr Gold, 1984, s. 3).
Risk för svårberäkneliga eller oberäkneliga effekter vid intag av kokain finns redan genom de stora skillnaderna i nettoinnehåll. Missbrukare kan även bli sensitiserade till kokain så att en mindre dos behövs för att framkalla en stark effekt. Det kan leda till s.k. ”kindling” (termen betyder ”antändning” eller ”uppflammande” och bör i detta sammanhang översättas med ”tändning”). Fenomenet innebär att en viss dos kokain vid ett tillfälle ger väsentligen starkare effekter än tidigare, i värsta fall med dödlig utgång (Washton, 1989, s. 31). Detta gör att kokainets effekter blir svårare att förutsäga.
Potential för användning som strategisk drog vid genomförande av brott. Kokain användes av franska och tyska stridspiloter under första världskriget för att öka riskbenägenheten vid luftstrid. (Geschwinde, 2002, avsn. 1442) På grund av den korta verkanstiden (45 min) är kokain är emellertid kokain inte lika ändamålsenligt i detta syfte som t.ex. flunitrazepam.
Risk för utlösande av våld föreligger genom att paranoia tillsammans med upphetsning och ökat aktivitetsbehov jämte minskade hämningar och nedsatt kritiskt omdöme gör att missbrukaren kan agera hotfullt och våldsamt mot personer och egendom för att bli av med t.ex. upplevda förföljare.
I fråga om risker för beroendeutveckling och livshotande förgiftningar uppvisar kokain samma nivåer eller grader som heroin. Kokain företer även ett brett spektrum av kroppsliga och psykiska störningar som inte förekommer vid missbruk av heroin. Kokain har pga. risken för sensitisering mer svårförutsägbara effekter än heroin. Kokain har dessutom en i förhållande till heroin förhöjd risk för utlösande av våld. Kokain bör därför mot bakgrund av senare års samlade erfarenhet av medlets effekter och risker i farlighetshänseende anses vara lika farligt som heroin.

Sammanfattning
De senaste 20 åren har missbruket av kokain ökat kraftigt, företrädesvis i västvärlden. Med det ökande missbruket har även dokumentationen ökat, särskilt om risker för beroende, sjukdomar och dödsfall. I moderna läroböcker eller översiktsverk i farmakologi och psykiatri redovisas dessa risker utförligt. I risk- och skadebilden ingår bl.a. att kokain är starkt beroendeframkallande, att det i praktiken vid obegränsad tillgång har större risk för missbruk med dödlig utgång än heroin, att det genom olika mekanismer kan orsaka livshotande förgiftningar, ofta med dödlig utgång, samt att det kan framkalla psykoser och andra psykiska störningar. Kokain bör därför i farlighetshänseende jämställas fullt ut med heroin.

Domstolens bedömning
Svea Hovrätt gjorde i sin dom (B 3886-06) följande bedömning:
”Den bedömning och de slutsatser som Jonas Hartelius inför hovrätten har redovisat i frågan om kokainets farlighet är enligt hovrättens mening övertygande. Hovrät-ten ifrågasätter inte heller att produktionen av kokain och därmed också missbruket av drogen ökat kraftigt i västvärlden och därmed Sverige under de senaste 20 åren och att detta missbruk är spritt till andra kretsar och i andra miljöer än heroinet. Starka skäl talar därmed för att jämställa kokain med heroin i farlighetshänseende och som en följd av detta skärpa straffen för sådan brottslighet. Enligt hovrättens bedömning kan det dock inte vid en samlad bedömning ifrågasättas om utvecklingen gått så långt att tiden är kommen för en sådan skärpning av synen på kokain. Några andra skäl för att ändra praxis har inte framkommit. Hovrätten stannar därför för att fastställa tingsrättens dom.”
Domen överklagades till Högsta Domstolen, som vägrade prövningstillstånd.

Referenser kan fås från författaren.