Av Gunnar Hermansson

Socialstyrelsen är tillsynsmyndighet över hälso- och sjukvården och dess personal. Varje år handläggs ett stort antal ärenden av olika slag varav några få gällande kontroll av förskrivningen av narkotikaklassade och beroendeframkallande läkemedel (bensodiazepiner, analgetika m.fl.). Följande ärende är hämtat från Skåne, där tillsynen varit mest aktiv med avseende på läkemedelskontroll. SNPF har saxat ur handlingar i ärendet, som onekligen ger upphov till en del funderingar.

Socialstyrelsen besökte i februari 2004 en vårdcentral i Lund i samband med ett tillsynsprojekt om Subutex-förskrivning och hade då ett samtal med vårdcentralschefen och läkaren A angående förskrivningen av beroendeframkallande läkemedel.

Socialstyrelsen hade redan tidigare från bl.a. polisen fått indikationer på att narkotika, som skrivits ut av A, såldes i gatuledet, och man ansåg det därför motiverat att följa upp läkarens förskrivningsmönster med receptkontroller och journalgranskningar. En körning i Apoteket AB:s receptregister av A:s förskrivningar av narkotikaklassade läkemedel under de senaste två månaderna gav en lista som visade sig vara omfattande (c:a 530 narkotikaexpeditioner hade gjorts). Recepten från 11 apotek begärdes då in och granskades ur följande aspekter: patientens ålder, preparat, styrka, mängd, dosering, iterering och expeditionsintervall, varefter man rekvirerade in 41 patientjournaler för granskning.

I juni 2005 begärde Socialstyrelsen hos Apoteket AB en ny retrospektiv kontroll ur receptregistret. Utdraget ur receptregistret var även denna gång lika omfattande, varför 10 apotek kontaktades för insamling av recepten. Därefter fick A yttra sig och frågor ställdes till såväl honom som vårdcentralschefen.

I sitt yttrande framförde A bl.a. att han sedan över 25 år arbetat som allmänläkare inom offentlig primärvård. Sedan 1980 hade han varit engagerad i kommunens missbruksvård. Han förklarade sitt val att varken kommunicera eller samarbeta med "de etablerade instanserna", utan själv förse missbrukare med preparat enligt egen vårdmodell, med att "den turbulenta psykiatriorganisationen gjort det svårt för oss i öppenvård att samverka, särskilt skulle ju eljest personliga kontakter vara guld värda." Alternativet hade varit att neka behandling, vilket, enligt A, hade varit detsamma som att lämna patienten i sticket, "utlämnad att fortsätta den destruktiva väg som upplevts så olidlig." Som avslutande synpunkter anförde A bl.a. att han "tagit ställning att i vissa ärenden göra något som avviker från det som allmänläkare enligt regelverk borde överlåta till den instans det vederbör." Han hade inte kunnat vända ryggen åt en patientgrupp, "som kanske mer än någon annan av sjukvården lämnats i sticket." Han hade av omtanke skött sina kontakter med missbrukarna utanför ordinarie arbetstid och utanför vårdcentralen. Mycket hade också avhandlats per telefon och journaldokumentationen hade därmed blivit lidande.

Socialstyrelsen anmälde i november 2005 A till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) och yrkade i första hand på att A:s förskrivningsrätt avseende narkotikaklassade läkemedel skulle återkallas och att han dessutom skulle åläggas disciplinpåföljd. I andra hand yrkade Socialstyrelsen på indragen förskrivningsrätt och i tredje hand på disciplinpåföljd.

HSAN meddelade i september 2006 sitt beslut, indragen förskrivningsrätt och disciplinär påföljd i form av en varning.

A överklagade HSAN:s beslut till länsrätten i Stockholms län och begärde inhibition av återkallelsen av hans förskrivningsrätt.

Länsrätten beviljade inhibition vilket var märkligt, eftersom HSAN i sitt beslut ansett att A:s förskrivning i flera fall varit felaktig och oansvarig samt t.o.m. i ett fall troligen bidragit till patientens död.

Länsrättens slutliga dom har ännu inte meddelats.

Det är naturligtvis alltid svårt, för att inte säga riskabelt, att dra några slutsatser av ett ärende som ännu inte är avgjort i högre instans. Men med tanke på den handläggning och de utredningar och bedömningar som redan gjorts, samt kunskapen om såväl Socialstyrelsens tillsyn som läckaget från den s.k. legala förskrivningen ut i missbrukarleden, bör vi ändå inom SNPF kunna göra vissa reflektioner.

Det har i ärendet gått tre år sedan det öppnades, och det är ännu inte avgjort. Även om inte enskilda handläggare kan lastas för denna långa utredningstid, måste man som utomstående fråga sig om Socialstyrelsen lägger ned tillräckligt med resurser på tillsynen av narkotikaförskrivningen. Socialstyrelsen är med gällande lagstiftning den enda myndighet som har befogenhet att utöva tillsyn inom hälso- och sjukvården, ta in sekretesskyddat material, göra inspektioner och granska journaler. Finns det inom verket tillräckligt med såväl kompetenta som intresserade och medvetna tjänstemän? Ställs tillräckligt med resurser till förfogande för dem, som faktiskt finns och engagerat arbetar mot narkotikaspridningen? Vi har anledning befara att så inte är fallet. Kanske har vi även inom polisen skäl att skärpa intresset för förskrivningsproblematiken och intensifiera samarbetet med Socialstyrelsen.

Rättsväsendet kan ha anledning fundera över om det inte är dags för åklagare och polis att äntra scenen. I så fall måste lagändringar till, eftersom olämplig och osakkunnig läkemedelsförskrivning idag inte är ett brott, inte ens när man både som polis eller vanlig medborgare kan anse, att en läkares överdrivna narkotikaförskrivning är att jämställa med langning, om än i vit rock. Synen på detta har under förra året framförts från Rikskriminalpolisen i en inlaga till Riksåklagaren.

Rättsväsendet är ur förvaltningsrättslig aspekt redan inblandat i ärendena gällande tillsyn och förskrivning av läkemedel. Länsrätten i Stockholms län är första överklagandeinstans när det gäller ärenden från Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Nästa instans är kammarrätten i Stockholm. Är då t.ex. länsrätten kompetent att döma i dessa frågor? I domstolens domar förkommer inte några uppgifter om att man har medicinsk sakkunskap med i bedömningarna och hur skall någon annan kunna hitta rätt i åsiktsdjunglen, när inte ens den medicinska professionen är överens i frågan om hur och om narkotikaförskrivning skall ske till missbrukare? Detta är en svår och komplicerad fråga som inte löses så lätt, men det finns anledning fundera över processen och de olika aktörernas roll. Det får i varje fall inte bli så, att det, ju högre upp man kommer i hierarkin, endast blir de juridiska frågorna, som blir genomlysta, medan de medicinska blir underordnade och t.o.m. felaktigt bedömda. I det aktuella ärendet är det egendomligt, även om definitivt beslut ännu inte meddelats, att länsrätten undanröjde indragningen av förskrivningsrätten gällande narkotikaklassade läkemedel, när såväl Socialstyrelsen som HSAN så starkt påtalat läkarens brister. Det är troligen rättssäkerhetsskäl bakom inhibitionen, men borde inte omtanken om patienterna och andra samhällsintressen, som t.ex. narkotikapreventionen också vägas in och väga tungt?

Socialstyrelsen redogjorde redan 2001 i en projektrapport ("Överförskrivande läkare", dnr 44-3826/01) för problemen i samband med överförskrivning av läkemedel och svårigheterna att utöva snabb, uppsökande och effektiv tillsyn. Flera förslag på förbättringar gavs.