Av Jonas Hartelius

Ett av de viktigaste förbiseendena bakom det moderna narkotikamissbrukets stora utbredning rör missbrukares benägenhet att sprida sina drogvanor till andra. Spridningsbenägenheten föranledde Nils Bejerot att kalla sådant missbruk för "epidemiskt".

År 1954 fick vikarierande socialläkaren Nils Bejerot i Stockholm kontakt med ett ovanligt fall av drogmissbruk. Det rörde sig om en 15-årig stockholmsflicka som blivit höggradigt orolig och förvirrad av en överdos amfetamin. Bejerot insåg att flickans missbruk representerade ett nytt och oroande inslag i det svenska missbrukspanoramat. Han försökte få Stockholms Stads Barnavårdsnämnd att uppmärksamma det nya missbruket. Trots att flickan inför nämnden fick berätta om sina upplevelser och sina erfarenheter av droghandeln i Stockholm avfärdades detta som ungdomliga fantasier. Vid samma tid hade barnavårdsnämndens egen nattpatrull kännedom om ett ökande drogmissbruk bland ungdomar, men nämnden vidtog ändå ingen åtgärd.

Att något hundratal ungdomar i Stockholm höll på med illegala droger uppfattades inte som något problem. Ungdomarnas missbruk sågs inte som något nytt socialt eller medicinskt fenomen – det fanns helt enkelt inga begrepp eller föreställningar för att beskriva och hantera detta nya missbruk. Ingenting hände, trots bevakning i dagspress och facktidningar. Missbruket kunde fortsätta att utbreda sig i folkhemmets mörka hörn under ännu ett årtionde, innan det upptäcktes av massmedia omkring 1965. Men inte ens då förstod man det nya missbrukets karaktär. Än idag saknar de flesta länders offentliga narkotikapolitik inslag som specifikt tar fasta på att stoppa pågående narkotikaepidemier.

Inledningsvis var en rad av de medel som missbrukades bland ungdomar ej reglerade som narkotika. Amfetamin och liknande medel narkotikaklassades 1958. Sverige var då först i världen med denna kontrollåtgärd.

Ett nytt fenomen
Bejerot insåg direkt att den unga flickan och hennes missbrukande kamrater representerade ett tidigare okänt socialt problem. Han fann emellertid ingenting i den medicinska eller psykiatriska litteraturen som kunde ge någon vägledning. Bejerot ägnade sedan många år åt att analysera, kartlägga och bekämpa det nya missbruket.

Vid mitten av 1950-talet och många år därefter skulle bilden av en narkotikamissbrukare eller narkoman vara en person som utvecklat sitt missbruk eller sin narkomani genom medicinsk behandling med narkotikaklassade läkemedel. Den bilden har fortfarande sitt berättigande för betydande grupper medelålders eller äldre patienter. Bilden är dock inte giltig för det idag allt överskuggande narkotikamissbruket, nämligen det som i första hand drabbar unga människor. Förbiseendet har skapat allvarliga missförstånd och felgrepp och leder än idag till katastrofala felslut i många länders narkotikapolitik.

Bejerot markerade att det var minst lika viktigt att ta reda på uppkomstsättet för det enskilda missbruksfallet som att utreda vilken drog som personen missbrukade. Efter hand införde han en indelning i fyra uppkomstvägar:

1. terapeutiskt eller medicinskt (även kallat iatrogent) missbruk, som uppkommer som en olyckshändelse i samband med medicinsk behandling med narkotikaklassade läkemedel (t.ex. lugnande medel),

2. professionellt missbruk, som drabbar främst läkare och sjuksköterskor pga. självmedicinering (med t.ex. smärtstillande medel),

3. epidemiskt missbruk, som sprids från person till person genom personlig initiering i långa kontaktkedjor (t.ex. haschrökning), samt

4. endemiskt missbruk, som är en del av kulturmönstret (t.ex. alkoholmissbruket i den kristna världen).

Liknande gränsdragningar mellan den terapeutiska och den epidemiska missbrukstypen kunde man visserligen finna hos enstaka äldre läkare och forskare, t.ex. fransmannen Regnard (1888), men de fick aldrig något genomslag i det offentliga tänkandet. Först genom Bejerots systematiska analyser under perioden 1965–1968 blev de avgörande skillnaderna fullständigt utredda.

Avgörande skillnader
Terapeutiskt missbruk är ett resultat av allt för frikostig eller oförsiktig förskrivning av narkotikaklassade läkemedel. Det kan ske medvetet, som till patienter med svåra smärttillstånd, varvid läkaren tar en kalkylerad risk att patienter med tiden utvecklar t.ex. ett morfinberoende. Det kan även ske omedvetet genom att patienter själva börjar experimentera med doser som vida överskrider de medicinskt rekommenderade. Patienterna är ofta medelålders eller äldre, och de har vanligen neurotiska besvär, t.ex. oro eller sömnsvårigheter. De är sällan kriminella. Och de sprider inte sitt missbruk till andra. Deras preparatförsörjning kommer från sjukvården, även om de ibland kan förfalska recept eller vilseleda läkare. Patienterna kan vanligtvis behandlas inom psykiatrin.

Epidemiskt missbruk uppkommer genom personlig initiering i drogvanorna. Det som sprids är beteendet att konsumera drogen, som att injicera heroin, snusa kokain eller röka hasch. Tekniken kan kräva omsorgsfull manuell instruktion, t.ex. i själva det intravenösa injicerandet, för att fungera effektivt. Dessutom behövs ofta en psykologisk push för nybörjaren att våga ta steget.

Benägenheten att dra in andra i missbruk är störst i början av den egna drogkarriären, då de starkt lustfyllda, jungfruliga ruseffekterna alltjämt överväger. Det handlar om ett "missionerande", som inte har något att göra med vinningsmotiv. Så gott som all spridning ombesörjs av missbrukarna själva, i praktiken aldrig av langare.

Spridningen från person till person kan kartläggas i långa kedjor på samma sätt som t.ex. veneriska sjukdomar. Det var detta som gav Bejerot uppslaget att kalla missbruket epidemiskt. I andra sammanhang har det kallats bl.a. "gängmissbruk" eller "ungdomsnarkomani", eftersom det i första hand förekommer bland ungdomsgäng.

Preparatförsörjningen till epidemiska missbrukare sker numera huvudsakligen från illegala källor. Men missbrukarna kan även lura läkare eller förfalska recept.

Mottaglighet och exponering
Bejerot noterade att sannolikheten för att en människa skall dras med i epidemiskt narkotikamissbruk är en produkt av hennes egen mottaglighet och omgivningens exponering (smittryck). Mottagligheten bestäms av bl.a. individens personlighet, uppväxt, attityder, nyfikenhet och mycket annat. I varje narkotikaepidemi finns en kärngrupp missbrukare med svåra personlighetsstörningar ("psykopati" el. likn.) och stark benägenhet för lustsökande beteende. Exponeringen bestäms av förekomsten av missbruk i den närmaste omgivningen, främst nära kamrater som håller på med droger. Intimt umgänge med etablerade missbrukare är en mycket stark riskfaktor för eget missbruk. Trycket att experimentera med narkotika kan vara mycket stort i vissa grupper. Efter hand som antalet missbrukare ökar, ökar även exponeringen. Därmed behövs det endast lägre grad av mottaglighet för att dras med i missbruket.

Bejerot menade att de flesta beteendevetare fokuserat allt för mycket på mottaglighetsfaktorer, samtidigt som dessa är svåra att påverka. I stället ville han lägga tyngdpunkten av åtgärderna på att bryta eller dämpa exponeringsfaktorerna, t.ex. genom att stoppa spridningen av drogbeteendet och röja upp i missbruksmiljöerna. Det sker idag knappast alls på ett systematiskt sätt, utom då narkotikapolisen gör razzior. Men uppföljningen brukar vara svag från socialtjänstens sida.

En narkotikaepidemi sprids under sin första fas bland bohemer och andra udda individer. Senare når det ut till kriminella och asociala grupper. När epidemin nått stor spridning drabbar den även mer "normala" individer och kan till slut nå mycket vid utbredning. I början av 1980-talet hade marijuanarökningen nått sådan omfattning bland amerikanska ungdomar att det var avvikande att inte ha prövat någon gång.

Epidemiskt missbruk utbreder sig länge dolt i ett samhälle. Den svenska missbruksepidemin upptäcktes först efter ett årtionde, och det skulle dröja ännu ett årtionde innan den föranledde någon åtgärd. På en ort kan missbruket pågå i många år innan det kommer i dagen. Ofta är det först i samband med att polisen gör en större aktion som missbrukets fulla vidd blir närmare känd.

En enskild missbrukare kan i allmänhet fortsätta med sitt missbruk under två år innan det diagnosticeras och missbrukaren får sina första vårdkontakter. Under tiden hinner han eller hon klara av hela spridningen till andra. Därigenom kommer inga vårdinsatser någonsin att kunna hinna ifatt missbrukets spridning.

Bejerots bruk av begreppet "epidemi" för ungdomsnarkomani vållade kontrovers. En del kritiker menade att det inte handlade om spridning av "knarkvirus". Bejerot noterade dock att det moderna epidemibegreppet inte var begränsat till sjukdomar som spreds med mikroorganismer utan omfattade alla sjukdomar som hade snabb spridning vid en viss tid inom ett visst område.

För Bejerot var missbruksepidemierna del av en större grupp, som han kallade "mentala epidemier", där psykiska sjukdomstillstånd grasserar i stora grupper. Exempel på sådana har dokumenterats allt från medeltidens danssjuka till efterkrigstiden skengraviditeter och börshysteriernas spekulationsvågor.

Endemisering
Bejerot varnade också för att en okontrollerad narkotikaepidemi efter några generationer kunde nå sådan spridning att missbruket blev endemiskt, dvs. etablerat i kulturmönstret. Han menade att det var på väg att ske med bl.a. marijuana- och haschrökningen i bl.a. Nederländerna och USA. När missbruket får sådan omfattning blir bekämpningen svårare, eftersom antalet missbrukare blir mycket stort och många unga människor regelmässigt exponeras för drogkulturen, samtidigt som den offentliga normbildningen mot missbruk luckras upp.