Av Gunnar Hermansson, Krinsp, RKP/KUT/Nark

Minst 240 av landets ca 30.000 läkare förskriver regelbundet narkotikaklassade läkemedel och andra beroendeframkallande preparat på ett sådant sätt och i en sådan omfattning att deras behörighet måste starkt ifrågasättas. Överförskrivningar kostade samhället ca 150 miljoner kronor bara i rena läkemedelskostnader under år 2000 och för ett antal personer utvecklades ett beroende och ännu fler fick hjälp att underhålla eller förvärra sitt redan etablerade missbruk.

Detta framgår av projektrapporten "Överförskrivande läkare" sammanställd av avdelningsdirektören Nils René vid Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Malmö (RTM).
Socialstyrelsen har skyldighet att bedriva individtillsyn beträffande bl.a. läkares och tandläkares yrkesutövning och som ett led i detta även granska förskrivningar av beroendeframkallande läkemedel. I ärenden som handlagts på RTM har det framkommit, att bensodiazepiner, speciellt Rohypnol och Flunitrazepam men även kodeinhaltiga värktabletter som Treo Comp och Citodon, av vissa läkare förskrivs i mängder och på indikationer, som inte är i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Socialstyrelsen har svårigheter att stoppa dessa läkares agerande inom rimlig tid på grund av tidskrävande utredningar till följd av hårda integritetsskyddande sekretessbestämmelser. Om en läkare trots allt blir fälld, är erinran eller varning vanligare än indragen förskrivningsrätt eller i sällsynta fall indragen legitimation. Trots att det i flera svårare fall kan vara frågan om medveten försäljning av narkotika till missbrukare, omfattas inte läkarna av narkotikastrafflagens bestämmelser.
Läkemedelsmissbruket har ökat under 1990-talet och gått allt längre ner i åldrarna. Blandmissbruk är vanligt och ungdomar tar ofta bensodiazepiner eller smärtstillande tabletter tillsammans med alkohol för att få en förstärkt effekt. Inte sällan uppsöker missbrukarna flera olika läkare för att hos var och en av dem få ut normala doser som sammanlagt kan bli mycket stora. Ibland säljs drogerna vidare till andra missbrukare.
Detta är några faktorer som ledde till beslutet att starta projektet "Överförskrivande läkare", och syftet har bl.a. varit att genom en ökad tillsyn och information kring överförskrivningsproblematiken
– minska tillgången på läkarförskrivna läkemedel med risk för beroende,
– höja medvetenheten hos förskrivarna angående nödvändigheten av restriktivitet vid all förskrivning,
– bidra till en skärpning av indikationerna för förskrivning av aktuella läkemedel,
– effektivisera tillsynen av överförskrivare, vilket i sin tur bör kunna bidra till att minska nyrekryteringen till missbruk, minska beroendet av läkemedel och minska läkemedelskostnaderna.
Rapporten bygger på genomgång och analys av 29 olika förskrivningsärenden, som handlagts av RTM under de senaste två-tre åren. Av dessa redovisas i rapporten 14 olika ärenden som exempel på problemställningar förknippade med överförskrivningar. Fallen belyser bl.a. ålder, sjukdom och missbruk hos läkarna samt koppling till kriminalitet. Tre av fallen återges här.

Fall 1:
Information hade inkommit till Socialstyrelsen om, att missbrukare frekventerade en läkarmottagning på en liten semesterort. Läkaren ifråga hade tidigare varit föremål för Socialstyrelsens tillsyn, då det hade konstaterats förskrivning av narkotikaklassade läkemedel till missbrukare. Socialstyrelsen lade nu ut en "receptmatta" (insamling av recept från apotek i regionen) avseende analgetika och bensodiazepiner. Efter denna genomfördes en inspektion. Läkaren var en bra bit över pensionsåldern och såg mycket dåligt. Han sade sig egentligen inte vilja skriva ut läkemedlen men gjorde det ändå. Han trodde patienterna om gott och ville hjälpa dem. P.g.a. sin dåliga syn var hans sysselsättningsmöjligheter begränsade (han kunde med stor svårighet läsa en tidning) men patientbehandling ansåg han sig kapabel att utföra. Det var oklart om hot förelegat i vissa av patientfallen. Vid inspektionen kunde det konstateras, att lokalerna, som var en del av läkarens bostad, var slitna och instrumenten smutsiga. Medikamenter förvarades tillsammans med färg och livsmedel i samma kylskåp. Använda injektionsnålar slängdes i en öppen Coca Cola-burk som stod i ett fönster. Sterilisering skedde i samma ugn som man bakade och grillade mat i. Trettiosex journaler rekvirerades för granskning. Omotiverade förskrivningar förelåg i 35 av 36 fall. Till en patient hade läkaren under 2,5 månader skrivit ut 1000 st Sobril och 1200 st Treo comp. En annan patient hade fått ut 300 st Ketogan vid ett och samma tillfälle. Socialstyrelsen kritiserade förskrivningarna och att läkaren "behandlade normala livsföreteelser som allvarliga psykiska tillstånd vilka kräver farmakologisk behandling". Det kunde vidare konstateras, att några av de patienter som fått ut recept på narkotika och analgetika, var dömda för olika former av kriminalitet och missbruk.
Socialstyrelsen yrkade hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) på återkallande av läkarens legitimation, alternativt indragning av förskrivningsrätten gällande narkotika alternativt disciplinär påföljd. Läkaren ansågs av Socialstyrelsen vara grovt oskicklig och uppenbart olämplig att utöva läkaryrket. HSAN återkallade legitimationen.
Ärendet visar att äldre ensampraktiker kan vara måltavlor för missbrukare. I detta fall kom läkarverksamheten att utgöra terapi för en sjuklig läkare.

Fall 2:
Vid en apoteksvisitation framkom att en privatpraktiker i 60-årsåldern på en mindre ort skrivit ut ett stort antal recept på narkotiska preparat till ett begränsat antal patienter. Även förskrivning av analgetika, t.ex. Treo comp, var stor.
Läkaren var även på andra apotek i trakten känd som en "generös" förskrivare till missbrukare. Socialstyrelsen begärde in journaler för granskning och genomförde sedan en inspektion i praktiken. Det kunde konstateras att det rådde mycket god ordning i praktiken.
Läkaren ville hjälpa missbrukare genom att först skriva ut det de ville ha och därigenom skapa ett förtroende för att sedan trappa ner förskrivningarna och missbruket. Patienterna var inte sällan pockande men några hot hade, enligt läkaren, inte uttalats.
Socialstyrelsen betraktade hans förskrivningar som "underhåll av missbruk" och han tillsades att väsentligt skärpa indikationerna för narkotikaförskrivning samt att upphöra med förskrivningar till missbrukare. Läkaren hade för avsikt att inom en inte alltför lång tid sluta med sin praktik.
Efter en kortare tid lade Socialstyrelsen ut en ny "receptmatta" och granskade nya journaler för att kontrollera om läkaren rättade sig efter kritiken. Det konstaterades då, att förskrivningarna fortsatt i vissa fall. Anmälan gjordes därför nu till HSAN med yrkande på indragning av förskrivningsrätten gällande narkotika eller disciplinär påföljd. HSAN drog in förskrivningsrätten gällande narkotiska preparat. Läkaren slutade sedan sin verksamhet.
Denne läkare sade sig vilja hjälpa missbrukare, inte minst för att han själv hade erfarenhet av eget missbruk bakom sig. Läkaren förmådde inte tillfredsställande ändra sitt förskrivningsmönster och det kunde också tänkas, att han skulle fortsätta sina förskrivningar från sitt hem, även om praktiken stängdes. Analgetika innehållande kodein eller dextropropoxifen kan vara lika attraktiva för missbrukare som t.ex. bensodiazepiner (Rohypnol, Stesolid m.fl.) och dessa preparat kan en läkare med indragen narkotikaförskrivningsrätt fortsätta att skriva ut.

Fall 3:
En utländsk läkare, som just avslutat sin kompletterande utbildning inför erhållandet av svensk läkarlegitimation, anmäldes av polisen för att han till en missbrukare under 42 dagar skrivit ut 1750 st Flunitrazepamtabletter, 800 st Treo comp, 600 st Citodon, 400 st Alvedon samt 240 st Viagra. AT-läkaren skulle, enligt uppgift, även skriva ut en "dyr kräm" som patienten fick lämna tillbaka till AT-läkaren. Missbrukarens f.d. fästmö hade försökt få ut 100 st Flunitrazepam på ett förfalskat recept. Receptblanketten skulle, enligt missbrukaren, ha tillhandahållits av AT-läkaren men åsatts en annan läkares namn.
AT-läkaren, som tidigare under sin AT-tjänstgöring på annan ort utretts för diskutabla receptförskrivningar och obefintlig journalföring, uppvisade vid samtal med Socialstyrelsen en oansvarig inställning till förskrivningar. Journalföringen gav fortsatt anledning till kritik. AT-läkaren förnekade all inblandning i några oegentligheter. Ärendet anmäldes till HSAN med yrkande om disciplinär påföljd. AT-läkaren erhöll en varning. Han har sedan erhållit legitimation som läkare, men Socialstyrelsen kommer att följa hans verksamhet.
Detta ärende exemplifierar en läkare, som på ett rent kriminellt sätt förser en missbrukare med stora mängder beroendeframkallande läkemedel under kort tid. En del av tabletterna har troligen sålts vidare liksom Viagratabletterna, vilka betingade ett högt pris på den svarta marknaden. Läkaren erhöll endast en varning vilket innebär att han obehindrat kan fortsätta förse missbruksmarknaden med narkotika under alltför lång tid innan han slutligen stoppas.