Rohypnol®
(flunitrazepam)

Av Jonas Hartelius

Inför domstolsbehandling under våren 2003 av en serie narkotikamål avseende smuggling av stora mängder Rohypnoltabletter begärde Tullverket ett sakkunnigutlåtande om nya rön i fråga om farligheten hos detta medel. Utlåtandet kom senare att åberopas av åklagare i andra Rohypnolärenden. Utlåtandet redovisades även vid Högsta domstolens huvudförhandling den 19 augusti.

Spörsmålet
Tullverket (Tullkriminalenheten i Mälardalsregionen) har i ett mål som avser olaga hantering av ett stort antal Rohypnoltabletter begärt ett sakkunnigutlåtande avseende farligheten hos denna typ av narkotika, med särskild frågeställning om det under de senaste åren framkommit nya rön som kan föranleda en omprövning av tidigare bedömningar.

Med hänsyn till den korta tid som stått till förfogande för sammanställandet av detta utlåtande kan det finnas anledning att senare på enskilda punkter precisera framställningen, t.ex. i form av mer detaljerade referenser.

Sammansättning och benämningar
Flunitrazepam tillhör gruppen bensodiazepiner. Medlet förekommer i Sverige under läkemedelsnamnen Flunitrazepam Pharma, Fluscand Enapharm och Rohypnol® Roche. Rohypnol tillhandahålles i Sverige i tabletter om 1 mg. I andra länder kan Rohypnoltabletter innehålla 0,5, 2 eller 4 mg flunitrazepam.

Rohypnoltabletter kan också förekomma i förfalskad form på den illegala marknaden.

På den illegala marknaden är Rohypnol känt under slangbenämningar som "roppar" eller "Mexican valium", "roaches", "roofies", "rophies", "ruffies" och "R-2".

Narkotikakontroll
Flunitrazepam är sedan 1983 internationellt reglerad narkotika (psykotropt medel) enligt Förenta Nationernas psykotropkonvention (1971). Numera regleras medlet på förteckning III.

Flunitrazepam är i Sverige uppfört på narkotikaförteckning II.

Medicinskt bruk
Flunitrazepam har enligt FASS (2002) indikationerna tillfälliga och kortvariga sömnbesvär samt understödjande terapi, under begränsad tid, vid behandling av kroniska sömnbesvär resp. premedicinering före kirurgiska ingrepp.

Vid premedicinering nyttjas bl.a. effekten att flunitrazepam även framkallar s.k. anterograd amnesi, dvs. blockerar anläggandet av nya minnesbilder, under en period av flera timmar. Detta gör att patientens minnesbilder blir utsuddade eller åtminstone märkbart försvagade. Effekten kan vara värdefull för att förhindra att patienten får plågsamma minnesbilder av oro eller smärtor före operationen.

Biverkningar vid medicinskt bruk är enligt FASS bl.a. dåsighet, yrsel och huvudvärk, minnesluckor, förvirringstillstånd, ataxi (rubbad samordning av muskelrörelser), muskelsvaghet samt mera sällsynt paradoxala reaktioner såsom excitationstillstånd (uppjagat sinnestillstånd med höggradig oro), aggressivitet, insomnia (sömnlöshet) och mardrömmar.

Vid överdoser förekommer ataxi, slöhet, koma (medvetslöshet), oro, excitation, oregelbunden andning och apnéperioder (perioder av andningsstillestånd), minskad puls, minskat blodtryck, nedsatt muskelspänning, minskad kroppstemperatur. Rohypnolförgiftning kan få dödlig utgång.

I samband med utsättning (avbruten tillförsel efter en tids regelbundet intag) förekommer abstinens- eller omställningsreaktioner som tremor (darrningar), rastlöshet, sömnlöshet, oro, huvudvärk och koncentrationssvårigheter.

Även svettningar, muskel- och magspasmer (kramper) eller förändrad medvetandegrad kan inträda. I sällsynta fall kan delirium och konvulsioner (krampanfall) uppstå.

Icke-medicinskt bruk
Inledningsvis bör observeras att icke-medicinskt bruk ("missbruk") av narkotika eller liknande medel kan ske i syfte att uppnå ruseffekter eller andra verkningar som är väsensskilda från dem som förekommer vid korrekt medicinskt bruk och helt främmande för det syfte eller de syften som medlet ursprungligen utvecklades för. Medlen kan visa sig vara farliga för missbrukaren eller omgivningen på ett sätt som knappast kunnat förutsägas av tillverkaren. Nutida medicinsk-etiska regler för vetenskapliga undersökningar sätter också snäva gränser för vilka typer av experiment på människor som kan tillåtas för att undersöka missbruksrisker hos nya medel.

Att ett medel har potential för missbruk i russyfte upptäcks många gånger först efter att det varit i bruk en lång tid. En bidragande faktor kan vara att medlet kommer i händerna på etablerade missbrukare med en omfattande drogerfarenhet och betydande egen konsumtion. De kan då snabbt komma upp i konsumtionsnivåer eller blandningar som ger effekter av helt annan art eller intensitet än vid korrekt medicinskt bruk. Det bör observeras att gruppen av s.k. tunga narkotikamissbrukare i Sverige uppskattas till omkring 26.000 (CAN, 2002, s. 32).

Upptäckten att ett medel har potential för missbruk som rusmedel kan föranleda en rad kontrollåtgärder, bl.a. receptbeläggning (t.ex. för amfetamin, i Sverige 1939), klassning som narkotika (t.ex. amfetamin, i Sverige 1958), avregistrering (t.ex. fenmetrazin, i Sverige 1965) eller totalförbud för medicinsk användning (t.ex. heroin eller LSD, det senare för svenskt vidkommande 1966). För många narkotika sker stora delar av försörjningen till missbruk från illegala kanaler, helt skilda från den legala medicinska distributionen. Viss avdrift kan också förekomma från legal medicinsk hantering, genom att missbrukare kommer över recept på falska grunder eller erhåller tabletter från personer som fått dessa genom korrekt förskrivning.

Vid missbruk i russyfte kan Rohypnol tuggas (kallas för att "käka blåbär", då färgämnet i tabletterna färgar munnen och läpparna blåa), sväljas, snusas (efter sönderdelning), rökas (i vissa fall tillsammans med bl.a. cannabisharts (haschisch)) eller injiceras (genom sönderdelning, upplösning och filtrering av tabletterna; förfarandet torde dock vara sällsynt).

Intag av Rohypnol för att påverka det egna sinnestillståndet kan ske i flera syften. De viktigaste är följande (se t.ex. Dåderman & Lidberg, 1999; ONDCP, 2002, m.fl.):

  1. att använda medlet i sig eller tillsammans med andra medel (t.ex. cannabis) för att framkalla ett eftersträvat rus,
  2. att förlänga eller förstärka ruseffekterna av andra narkotika, t.ex. heroin, särskilt om dessa är kända för att ha låg kvalitet (låg koncentration),
  3. att lindra abstinenseffekterna ("avtändningen") efter rus med t.ex. amfetamin eller kokain, samt
  4. att komma i avsett sinnestillstånd för att begå överlagda brott, ofta av höggradigt våldsam karaktär.

Dessutom kan Rohypnol användas för att försätta människor i vanmakt (s.k. drogning). Syftet kan vara våldtäkt, rån eller liknande. I sådana fall kan den anterograda amnesin ge en extra fördel åt gärningsmannen, eftersom offret får svårt att minnas viktiga detaljer. Under senare delen av 1990-talet förekom uppgifter bl.a. i amerikanska översikter och mediareportage att Rohypnol använts som våldtäktsdrog (eng. "date rape drug"). Detta föranledde tillverkaren att 1998–1999 ändra sammansättningen av tabletterna, så att dessa numera innehåller ett blått färgämne för att avslöja om tabletterna tillsatts en drink. Äldre, färglösa tabletter förekommer dock fortfarande på den illegala marknaden.

En "normaldos" Rohypnol torde vid missbruk i russyfte kunna uppskattas till fem (5) tabletter, även om det kan förekomma att missbrukare sätter i sig större doser. Tiden för kännbara ruseffekter kan vara från en till tolv timmar, allt efter den tillförda dosen.

Under kraftig Rohypnolberusning minskar hämningarna starkt samtidigt som självförtroendet ökar. Känslan av att vara "oövervinnelig" eller att kunna "göra vad som helst" kan bli starkt och eftertraktansvärd. Här finns en viktig mekanism för vilja till upprepning av rusupplevelsen, som efter hand leder till utvecklandet av ett beroende.

Rohypnols förmåga att minska hämningar kan dock vara skrämmande för en del missbrukare som upplever sig ha svårt att kontrollera impulsgenombrott. Rohypnol kommer därmed att ha paradoxala egenskaper att både kunna framkalla oberäkneliga effekter med okontrollerade impulsgenombrott och kunna framkalla eftersträvade effekter med planerad aggressionsutlevelse.

Beroenderisker och skadeverkningar
Flunitrazepam uppvisar vid missbruk en rad risker och skadeverkningar, främst följande:

Beroende kan utvecklas och bli starkt, särskilt vid långvarigt intag av högre doser eller hos personer som tidigare utvecklat annat drogberoende.

Abstinensreaktioner förekommer regelmässigt vid upprepat missbruk. Reaktionerna kan vara kraftfulla med bl.a. sömnlöshet, oro, förändrat medvetande samt i sällsynta fall delirium och konvulsioner.

Toleransutvecklingen kan bli betydande. Det förekommer att missbrukare regelbundet har en daglig konsumtion om 20 tabletter eller mer.

Beroendeutveckling tillsammans med abstinensreaktioner och toleransutveckling utgör de tre delarna i s.k. fysiskt beroende (tidigare kallat tillvänjning).

Dödsfall har rapporterats både vid intag av enbart flunitrazepam och vid intag av flunitrazepam med annan drog. I en svensk undersökning redovisades att under perioden 1992–1995 avled 44 personer av enbart flunitrazepamförgiftning och 139 personer av flunitrazepam i kombination med andra medel (se Dåderman & Lidberg, 1999).

Andra former av farlighet vid missbruk av Rohypnol omfattar bl.a. uppsåtligt användande av medlet i syfte att underlätta genomförandet av brott. Hit bör också räknas potentialen för försättande i vanmakt (drogning).

Då Rohypnol kan framkalla farlighet på flera sätt (dödsfall, beroende, ökad potential för brott m.m.) bör Rohypnol anses vara en särskilt farlig typ av narkotika.

Jämförelse med andra narkotika
Vid bedömning av enskilda narkotikapreparat (enligt 3§ narkotikastrafflagen) har efterhand allt fler kriterier urskilts för att precisera begreppet farlighet (se t.ex. Hartelius, 2002b). Kriterierna kan vara bl.a. akut giftighet, beroendepotential, risker för kroppsliga skador, risker för psykiska skador, risker för social insufficiens eller risk för svårberäkneliga eller oberäkneliga effekter.

En sådan differentiering av kriterierna är påkallad då nya narkotika tillkommer på den illegala marknaden och dessa företer nya verkningar som kan vara farliga i något tidigare ej beaktat hänseende. Detta gäller bl.a. kriteriet "oberäkneliga effekter", som visat sig ha betydelse för LSD resp. GHB, eftersom dessa medel i vanligen förekommande kvaliteter på den illegala marknaden är svåra att dosera så att missbrukaren når eftersträvad effekt. Missbrukaren får därigenom problem att förutsäga effekterna.

I fråga om Rohypnol (liksom andra flunitrazepampreparat) föreligger på motsvarande sätt anledning att vidga begreppet farlighet med ett nytt kriterium, nämligen potential för medveten (uppsåtlig) användning i syfte att begå brott. Farligheten riktas då främst mot andra personers liv, hälsa, egendom osv. Det kan här i och för sig göras gällande att den därigenom uppkomna farligheten skall tas i beaktande vid bedömningen främst av den brottsliga gärningen som sådan och inte nödvändigtvis tillskrivas den använda typen av narkotika. Mot detta står dock att det numera är välkänt bland kriminella att Rohypnol är ett ändamålsenligt medel då det gäller att genomföra planerade brott och att det ökar skickligheten vid genomförandet. Rohypnol beskrivs som "smörjmedel vid … kriminell verksamhet" (Grip, 2001). Rohypnolberusningen har flera "fördelar" i jämförelse med berusning av t.ex. alkohol eller amfetamin, främst att brottslingen blir mindre orolig och klumpig. Han kan därigenom bättre behålla den mentala kontrollen över situationen. Det har förekommit polisunderrättelser om att brottsbenägna personer avstått från att begå ett planerat våldsbrott då de ej lyckats få tag i Rohypnol som medel att försätta sig i "rätt" sinnestillstånd inför brottet (Alhbin, 2003).

Vidare är det allmänt bekant att Rohypnolberusningens anterograda amnesi gör att brottslingen i efterhand inte behöver drabbas av dåligt samvete för gärningen och dess följder.

Det finns många narkotika och en del andra droger (bl.a. alkohol) som påtagligt kan öka risken för brott eller fara för andra personer än den berusade. Bland narkotika gäller detta t.ex. hallucinogener (LSD, cannabis m.fl.), kokain, centralstimulantia (amfetamin m.fl.) och barbiturater. Varierande med situationen kan farligheten uppkomma genom oaktsamhet, förvirring, ökad aggressivitet, nedsatt reaktionsförmåga, ändrad vakenhet eller liknande. Allt sådant kan orsaka allvarliga risker t.ex. i vägtrafik, vid konfrontationer eller under liknande förhållanden. Den uppkomna farligheten för andra är i dylika fall ej primärt intentionell utan närmast av typen våda, även om missbrukare kan vara medvetna om att de utsätter andra för risk.

För Rohypnol (och andra flunitrazepampreparat) finns samma grundläggande risk att utsätta andra för fara genom våda, t.ex. i trafik eller vid konfrontationer. För dessa medel tillkommer dock den intentionellt baserade risken att missbrukaren medvetet använder medlet för att komma i ett sinnestillstånd som främjar eller underlättar brottslig verksamhet.

I Sverige finns ett stort antal s.k. tunga narkotikamissbrukare med hög kriminell aktivitet. För denna grupp gäller särskilt hög grad de varningar om förskrivning som anges i FASS. Där sägs under risken att utveckla beroende att "Risken är mer uttalad … speciellt hos predisponerade patienter med tidigare alkoholism, drogmissbruk, personlighetsstörning eller annan allvarlig psykisk störning i anamnesen".

Även om Rohypnol ej har en primärt brottsframkallande eller brottsutlösande verkan på "normala" personer, finns i gruppen tunga missbrukare många som känner till och eftersträvar Rohypnol-berusningens brottsfrämjande effekter.

Under de senaste åren har kunskapsläget om dessa effekter blivit påtagligt bättre underbyggt. Det har också kommit allt fler samstämmiga rapporter om att missbrukare är medvetna om dessa effekter hos Rohypnol. Viktiga översikter finns hos bl.a. Dåderman & Lidberg (1999), Dåderman (2000) och RMV (2002). Därmed finns anledning att ånyo ventilera frågan om hur Rohypnol och andra flunitrazepamberedningar bör värderas i farlighetshänseende.

För mer allmänt narkotika föreligger i Sverige en tämligen noga utstakad rättspraxis i fråga om de mängder som inräknas för de olika graderna av narkotikabrott (se t.ex. Sterzel, 2001, s. 143 ff.). I denna skala anses heroin vara det farligaste medlet (räknat i den mängd som skall anses utgöra gräns för t.ex. grovt narkotikabrott vid innehav), därefter följer ecstasy (MDMA) och GHB samt centralstimulantia. En faktor att ta hänsyn till vid dylika mängdjämförelser är att de använda doserna vid intag i missbrukssyfte kan variera starkt mellan medlen.

Några typer av narkotika är ovidkommande för jämförelser med flunitrazepampreparat i farlighetshänseende, eftersom de har helt andra effekter. Det gäller främst LSD och cannabis. Även kat saknar intresse i sammanhanget.

Närmast till hands ligger därför en jämförelse med heroin, ecstasy, GHB och amfetamin.

Heroin är normgivande som den farligaste narkotikan. Skäl härför är främst den mycket snabba beroendeutvecklingen (enstaka rustillfällen kan vara tillräckliga för att initiera en beroendeprocess) och den stora risken för livshotande förgiftningar. Rohypnol har dock både en långsammare beroendeutveckling och en mindre påtaglig risk för livshotande förgiftningar. Rohypnol kan därför inte anses vara lika farligt som heroin.

Ecstasy (MDMA m.fl. beredningar) kan framkalla hastiga dödsfall samt ge upphov till beroende, tydlig toleranshöjning och besvärande abstinensreaktioner. Det kan orsaka eller utlösa svåra förvirringsreaktioner och personlighetsförändringar. Det har svårberäkneliga effekter.

Däremot är ecstasy oanvändbart som drog för att komma i rätt sinnestillstånd inför brott, eftersom medlet under ruset ger en kraftig höjning av serotoninnivåerna, vilket gör att missbrukaren blir synnerligen välvilligt inställd till sin omvärld.

Ur polisiär synvinkel är det vanligtvis okomplicerat att omhändertaga en ecstasypåverkad person (undantag dock för vissa fall av förvirring), medan en Rohypnolpåverkad person kan vara synnerligen farlig vid ett omhändertagande. Ecstasy har använts för att droga personer i sexuellt syfte.

Ecstasy synes vara något farligare än Rohypnol då det gäller risken för svåra personlighetsförändringar men mindre farligt då det gäller risken för aggressiva impulsgenombrott. Med hänsyn till att både ecstasy och Rohypnol kan ha oberäkneliga effekter, kan framkalla beroende och livshotande förgiftningar samt har använts för att droga personer i sexuellt syfte bör de vid en samlad bedömning anses vara lika farliga.

GHB (gammahydroxibuturat) är ett dämpande medel. Det har visat sig ge upphov till kraftig beroendeutveckling, tydlig toleranshöjning och besvärande abstinensreaktioner. GHB kan mycket lätt framkalla livshotande förgiftningar.

Antalet dödsfall av GHB i Sverige ligger i storleksordningen 15 personer under senare år. Antalet flunitrazepamdödsfall är större (under en fyraårsperiod 44 st. rena fall, 139 st. med andra droger inblandade). Dödstalen är dock inte omedelbart jämförbara, eftersom riskpopulationerna ej är närmare kända.

GHB har visat sig ha oberäkneliga effekter genom att medlet är svårt att dosera exakt och de kvaliteter som förekommer på den illegala marknaden varierar starkt. GHB har använts för att droga personer. GHB är dock i det närmaste otjänligt som medel för att underlätta egen brottsaktivitet under ruset, eftersom GHB-berusningen följs av muskelavslappning och dåsighet. Om en person begår brott under GHB-berusning är det huvudsakligen av våda eller drullighet. Numera anses GHB vara lika farligt som ecstasy. Vid en samlad bedömning bör Rohypnol och GHB anses vara lika farliga.

Amfetamin är ett välkänt centralstimulerande medel. Det är kraftigt beroendeframkallande men inte lika hastigt som heroin. Det har lägre risk för hastigt insättande livshotande förgiftningar än heroin, men amfetaminmissbrukare har likafullt en allmänt förhöjd dödlighet. Riskerna är främst förvirringsreaktioner (amfetaminpsykoser).
Amfetamin har en omvittnat brottshöjande verkan, främst genom att öka självförtroendet och minska hämningarna inför brott. Däremot är amfetamin mindre lämpat vid planerade brott, eftersom det skapar oro i hela kroppen, stör finmotoriken, ger ökad retlighet osv.

Rohypnol bör anses vara farligare än amfetamin, eftersom Rohypnol har en unik potential som rusmedel för att underlätta planerade brott.

Sammanfattning
Rohypnol (flunitrazepam) är ett läkemedel som under senare år fått allt större utbredning i missbrukarkretsar. Det har visat sig vara beroendeframkallande, ge toleransutveckling och utlösa abstinensreaktioner. Det kan både i sig och särskilt tillsammans med andra droger ge livshotande förgiftningar med dödlig utgång. Vid missbruk förekommer kraftiga impulsgenombrott med stor risk för våldshandlingar. Bland kriminella missbrukare är det känt att Rohypnol kan användas för att underlätta brott, främst genom att ge en känslokyla inför och under brottet. Den egenskapen bör anses utgöra en särskild typ av farlighet.

Med hänsyn till att Rohypnol kan framkalla beroende med toleransutveckling och abstinensreaktioner samt har namn om sig att vara ändamålsenligt för att komma i rätt sinnestillstånd för att begå brott bör medlet anses vara lika farligt som ecstasy eller GHB. Det bör dock inte anses vara lika farligt som heroin. Det bör anses vara mer farligt än amfetamin.

En dos Rohypnol för missbruk i russyfte bör anses vara fem (5) tabletter.


Referenser

  • Alhbin S: Personligt meddelande, februari, 2003.
  • Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning (CAN) (2002): Drogutvecklingen i Sverige – Rapport 2002, Stockholm: Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning, Rapport nr 68.
  • Dåderman AM (2000): Flunitrazepam and violence – psychiatric and legal issues, Stockholm: Karolinska institutet.
  • Dåderman A, Lidberg L (1999): Rohypnol bör klassas som tung narkotika, Läkartidningen, vol. 96, nr 9, sid. 1005–1007.
  • FASS 2002, Stockholm: Läkemedelsinformation.
  • Geschwinde T (1998): Rauschdrogen – Marktformen und Wirkungsweisen, Berlin: Springer, 4:e Aufl.
  • Grip L (2001): Rohypnol – läkemedel som stötts och blötts, Alkohol & Narkotika, nr 4, sid. 17–20.
  • Hartelius J (2000): Gammahydroxi­butyrat (GHB), sakkunnigutlåtande, stencil.
  • Hartelius J (2001): GHB (2), sakkunnigutlåtande, stencil.
  • Hartelius J (2002a): GHB (3), sakkunnigutlåtande, stencil.
  • Hartelius J (2002b): Farligheten hos enskilda narkotikapreparat, Svenska Narkotikapolisföreningen, nr 1, sid. 58–61.
  • Office of National Drug Control
    Policy (ONDC) (2002): Rohypnol,
  • www.whitehousedrugpolicy.gov/publications/factsht/rohypnol/ , December 2002.
  • Robertson M, Raymon L (2001):
    Rohypnol® and other Benzodiazepines, i: Drug-Facilitated Sexual Assault, red. M. A. Lebeau &
    A. Mozayani, London: Academic Press, sid. 89–105.
  • Rättsmedicinalverket (RMV) (2002): Lugnande medel som oroar, Stockholm: Rättsmedicinalverket.
  • Sterzel G (2001): Studier rörande påföljdspraxis m.m., 2:a uppl., Stockholm: Jure AB.