Av Jonas Hartelius

1. Vad nytt har tillkommit om missbruk av Rohypnol^® de senaste åren?
De senaste fem åren har tillkommit bl.a. Läkemedelsverkets överförande av Rohypnol^® och andra flunitrazepampreparat till narkotikaförteckning II (2001). Överförandet innebär skärpt kontroll av den medicinska förskrivningen och speglar en ökad uppmärksamhet på risken för missbruk.

En framställning från Rättsmedicinalverket och Socialstyrelsen (1999) till Läkemedelsverket om avregistrering av flunitrazepampreparat (vilket skulle innebära totalförbud mot medicinsk användning) har avvisats med hänvisning till att ett sådant steg skulle utgöra ett tekniskt handelshinder inom EU, där dessa preparat alltjämt tillåts.

Den fallbaserade rapporteringen om användning av flunitrazepampreparat vid brott har ökat (Hermansson, 1998; Hermansson, 2003). Uppmärksamheten i massmedia på denna koppling har ökat.

I en serie studier av rättspsykiatriska klientel (Dåderman & Edman, 2001; Dåderman o.a. 2002; m.fl.) har visats att det i Sverige numera förekommer ett regelbundet missbruk av flunitrazepampreparat bland kriminellt aktiva personer och att den intentionella användningen av dessa medel i samband med brott är betydande.
Smugglingen av Rohypnoltabletter till Sverige har ökat.
Rättsmedicinalverket har i en skrift, Lugnande läkemedel som oroar (2002), sammanfattat en rad nya studier om flunitrazepampreparatens farlighet i olika avseenden.

2. Vilka är de viktigaste skillnaderna mellan terapeutiskt missbruk resp. epidemiskt missbruk av Rohypnol^® och liknande preparat?
Terapeutiskt (iatrogent) missbruk av narkotikaklassade läkemedel uppkommer genom ovarsam förskrivning av läkemedel till patienter i syfte att behandla t.ex. oro, sömnsvårigheter eller liknande besvär. I en översikt av Brill (1968; cit. av Bejerot, 1972, s. 90 f.) noteras att denna grupp oftast har störningar i form av neuroser, depressioner, psykoser och psykosomatiska rubbningar men ej kriminalitet. Om kriminalitet förekommer begränsas den till receptmanipulationer och liknande. Drogintaget sker i ensamhet och är inte "smittsamt" i den betydelsen att missbrukarna sprider detta vidare till andra. Skuld och ångest omger ofta drogintaget. Parafraserat kan man säga att denna grupp har för mycket hämningar i vardagslivet och att ett avhämmande medel kan lösa upp en del av dessa på ett socialt konstruktivt sätt.

Epidemiskt missbruk uppkommer däremot genom personlig initiering i missbruk via kontakt med någon som redan håller på med detta. Enligt Brills översikt utmärkes dessa missbrukare av karaktärs- och personlighetsrubbningar och har frekvent kriminalitet före och under missbruket. De har ett omfattande missbruk i grupp och deras attityd ser drogintaget som eftertraktansvärt. Här bör noteras att riskgrupperna för epidemiskt missbruk är just de grupper där FASS varnar för mer uttalad risk för beroendeutveckling vid förskrivning av Rohypnol^®, nämligen "predisponerade patienter med tidigare alkoholism, drogmissbruk, personlighetsstörning eller annan allvarlig psykisk störning i anamnesen". Parafraserat kan man säga att denna grupp har för få hämningar i vardagslivet och att ett avhämmande medel kan lösa upp de kvarstående hämningarna på ett socialt destruktivt sätt. Denna grupp har också en stark och manipulativ benägenhet att aktivt söka upp och som rusmedel använda just sådana läkemedel som de enligt medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet borde strikt avhålla sig från.

Det terapeutiska-iatrogena missbruket försörjs nästan uteslutande från legala källor. Det epidemiska missbruket försörjs huvudsakligen från illegala källor, men missbrukare ur denna grupp kan vara påtagligt manipulativa då det gäller att vilseleda läkare till medicinskt omotiverad förskrivning.

3. Vad kan förklara skillnader i upplevelser och beteende under drogrus?
Ett drogrus, dvs. en för individen kännbar drogframkallad påverkan av centrala nervsystemet, är resultatet av samverkan mellan ett stort antal faktorer. De viktigaste är följande (modif. e. Nahas, 1973, s. 151):

• drogen, som bestämmer rusets huvudriktning (dämpande, stimulerande etc.);
• dosen, som avgör den huvudsakliga graden av påverkan; skillnaderna kan vara mycket stora; vid här aktuellt missbruk av Rohypnol^® kan dosen vara åtskilliga gånger större än den medicinskt motiverade i fråga om både ett enskilt rustillfälle och en samlad dagskonsumtion;
• tillförselsättet (t.ex. nedsväljning, rökning, injicering eller snusning) ger olika hastigt och olika kraftigt insättande effekter;
• samtidigt intag av annan drog (något som det varnas för i FASS i samband med intag av Rohypnol^®, här nämns bl.a. morfinanalgetika, som har samma effekter som heroin);
• missbrukarens personlighet, som vid aktuellt missbruk av Rohypnol^® i stor utsträckning omfattar just de grupper för vilka FASS ger en kraftig varning ("tidigare alkoholism, drogmissbruk, personlighetsstörning eller annan allvarlig psykisk störning i anamnesen");
• förväntan, dvs. den upplevelse som missbrukaren tror sig få av drogruset;
• omgivningen, dvs. den miljö och sociala situation där intaget sker; samt
• toleransutveckling, vilket innebär att effekten av en tillförd fix dos minskar vid upprepat intag och att missbrukaren måste höja dosen för att få samma eller likartade effekter som tidigare; vid Rohypnolmissbruk kan toleransutvecklingen bli markant.

4. Vilken betydelse har missbrukarens förväntan för rusupplevelsen?
Förväntan (eng. "set" eller "mind set") är en avgörande faktor för hur missbrukaren skall förnimma och tolka rusupplevelsen. Detta är en grundläggande omständighet som påtalas i de flesta ej allt för elementära läroböcker i narkotikapreparatens farmalogi (se t.ex. Gunne, 1970, s. 15). Faktorn är väl studerad i fråga om t.ex. cannabis, där det finns ett betydande element av inlärning för att kunna tolka rusupplevelserna "rätt" (se t.ex. Becker, 1963, s. 49 ff.). Faktorn har betydelse även vid missbruk av en rad andra narkotika (se t.ex. Geschwinde, 1998). En person som ej får "instruktion" i tolkningen kan uppfatta ett rus som att han eller hon håller på att förlora kontrollen över sitt förstånd eller att bli sjuk eller något liknande.

5. Ryms de till synes paradoxala effekterna vid missbruk av Rohypnol^® i russyfte inom spektret för vetenskapligt och kliniskt dokumenterade effekter av Rohypnol^®?
Rohypnol^® har i första hand lugnande och sömngivande effekter. Detta beror på att medlet verkar avhämmande, dvs. löser eller mildrar de spänningar och den ångest som kan försvåra för patienter att komma till ro eller sömn. Vid korrekt medicinskt bruk har patienten en förväntan om att komma till ro eller sömn och denna förväntan är en viktig del i den insättande effekten. Till detta bidrar också att intaget sker i en omgivning som är ägnad att skapa ro.

Samma avhämmande effekt kan emellertid leda till aggressionsgenombrott hos individer med personlighetsstörningar, genom att lösa upp de hämningar och hänsyn som har en viss avhållande effekt mot brott, bl.a. empati, riskmedvetande och bristande självförtroende.

Vid utprövning av rogivande-sömngivande läkemedel testas dessa främst på patientgrupper som har neurotiska störningar (ofta med oro), ej personlighetsstörningar ("psykopati", "antisocial personlighetsstörning").

En tillverkare av läkemedel kan med hänsyn till dagens medicinsk-etiska regler knappast testa ett nytt läkemedel med syfte att utröna om de kan användas uppsåtligen för att framkalla aggressionsgenombrott eller liknande hos personlighetsstörda individer. Dylika erfarenheter brukar framkomma först efter en tids klinisk användning och då föranleda varningar i fackpress och läkemedelskataloger (som FASS).

Den paradoxala effekten att Rohypnol^® kan framkalla aggressionsgenombrott hos personlighetsmässigt disponerade individer är förenlig med den kliniska erfarenheten att medlet kan användas för att skapa ro eller sömn.

6. Är "strategisk användning" av narkotika eller andra droger ett nytt fenomen?
I anglosaxisk terminologi finns begreppet "Dutch courage" belagt tillbaka till 1809. Det betecknar det mod som kommer av alkoholkonsumtion. Alkoholen har historiskt använts som stärkande medel inför bl.a. strid. Även bland kriminella torde det finnas ett betydande alkoholintag i syfte att stärka sig inför genomförandet av ett brott. Alkoholintag har dock nackdelen att vid ej obetydlig konsumtion snabbt framkalla påtagliga biverkningar på finmotorik, vakenhet, retlighet osv. Detsamma gäller många narkotika, som amfetamin (som framkallar motorisk oro m.m.).

Vetenskapliga diskussioner om sambandet mellan narkotikamissbruk och brott har främst berört accidentella samband, där brotten setts som resultat av våda vid narkotikapåverkan eller s.k. anskaffningskriminalitet för att finansiera droginköpen. Frågan om intentionellt bruk/missbruk av narkotika eller liknande droger för att genomföra planerade brott har fått ringa uppmärksamhet. När den brittiske författaren Anthony Burgess gjorde detta till ett bärande tema i boken A Clockwork Orange (1962) uppfattades det som en del i en pessimistisk framtidsvy. Strategisk användning av narkotika för genomförande av planerade brott har däremot fått uppmärksamhet först i samband med missbruk av Rohypnol^®.

Ur strikt rationell synpunkt är flunitrazepampreparaten överlägsna alkoholen och många narkotika som strategiska droger. De ger en helt annan känsla av närvaro och självförtroende, och de har inte samma biverkningar (för aktuellt syfte). Under 1990-talet har det blivit allt tydligare att denna strategiska användning kommit att bli känd bl.a. hos fängelseinterner. Idag får denna kunskap anses vara i det närmaste notorisk (jfr Hermansson, 2003).

Det är inte känt att andra narkotikaklassade läkemedel eller andra narkotika skulle användas systematiskt på liknande sätt. Gällande medicinsk-etiska regler hindrar ett vetenskapligt experimenterande i sådant syfte. Möjligen skulle man kunna föreställa sig att en del andra dämpande eller avhämmande medel skulle kunna användas på liknande sätt, men det torde endast kunna avgöras genom att någon grupp missbrukare söker sig fram till verkningsfulla tillvägagångssätt och att detta dokumenteras på fältet. Här bör det noteras att missbrukare och kriminella har en mer sorglös inställning till experiment med narkotika och andra droger än vad t.ex. läkare och läkemedelsforskare har. Praktiskt missbruk har därför varit en viktig men ej kontrollerbar källa till medicinsk kunskap om förgiftningar, hjärnfunktioner osv.

Strategisk användning av Rohypnol^® som medel för "Dutch courage" vid genomförande av planerade brott har beskrivits även från Australien (Dobbin, 1997; ref. i RMV, 2002, s. 110).

I praktiken är strategisk användning av Rohypnol^® vid brott ett förhållandevis nytt fenomen, som i Sverige uppträtt mer regelbundet bland kriminella först sedan mitten av 1990-talet.

7. Hur känd är Rohypnolets potential som strategisk drog i potentiella riskgrupper?
Genom uppmärksamheten i medier och djungeltelegrafen har det blivit mer eller mindre allmänt känt bland missbrukare och kriminella att Rohypnol^® har en potential som strategisk drog vid genomförande av planerade brott. Vid polisutredningar har det också framkommit att brottslingar avstått från att genomföra planerade brott av brist på Rohypnol^® .

8. Hur stor är den potentiella riskgruppen?
Gruppen tunga missbrukare uppskattas i Sverige till över 26.000. Hela denna grupp torde dock inte utgöra riskpopulation för Rohypnolmissbruk.

Under senare år finns fältunderrättelser om att unga människor visat en ökad benägenhet att använda narkotika (även om gruppen högstadieelever som någon gång prövat narkotika minskat något under senare år). Det finns även iakttagelser om en ökad våldsbenägenhet och en ökad beväpning i kriminella kretsar.

Troligen kan den aktuella riskgruppen för återkommande Rohypnolmissbruk i strategiskt syfte vid genomförande av planerade brott räknas i tusental.

Sammanfattande bedömning
Under senare år har tillkommit en rad studier som visat att användningen av Rohypnol^® ökat i samband med brott och att det uppstått ett intentionellt missbruk i samband med genomförandet av planerade brott.

Det ger ökad tyngd åt införandet av ett särskilt farlighetskriterium avseende potential för medveten (uppsåtlig) användning i syfte att begå brott.

• Becker H (1963): Outsiders; New York: The Free Press, 1966.
• Bejerot N (1972): Narkotika och narkomani, 2:a uppl., Stockholm: Aldus.
• Burgess A (1962): A Clockwork Orange; Harmondsworth: Penguin, 1972.
• Dåderman A (2000): Flunitrazepam and Violence – Psychiatric and Legal Issues, Stocholm: Karolinska Institutet.
• Dåderman A, Edman G (2001): Flunitrazepam abuse and personality characteristics in male forensic psychiatric patients, Psychiatry Research, vol. 103, pp. 27 – 42.
• Dåderman A o.a. (2002): Violent Behaviour, Impulsive Decision-Making, and Anterograde Amnesia While Intoxicated With Flunitrazepam and Alcohol and Other Drugs: A Case Study in Forensic Psychiatric Patients, J. Am. Acad. Psychiatry Law, vol. 30, pp. 238 – 251.
• Geschwinde T (1998): Rauschdrogen – Marktformen und Wirkungsweisen, Berlin: Springer, 4:e Aufl.
• Gunne LM (1970): Narkomani – medicinska fakta, Göteborg: Akademiförlaget, 1970.
• Hermansson G (1998): Rohypnol – Inte bara ett sömnpiller, Stockholm. Polishögskolan (stencil).
• Hermansson G (2003): personligt meddelande, augusti 2003.
• Nahas GG (1973): Marihuana – Deceptive weed, New York: Raven Press, 1973.
• Rättsmedicinalverket (2002): Lugnande läkemedel som oroar (2002), RMV-Rapport 2002:1, Stockholm: Fritzes (distrib.).